Pediatria/Criança

Refluxo gastro-esofágico em crianças

08/04/2005

Quadro clínico e Epidemiologia

Regurgitação é definida como expulsão não-forçada de alimentos e secreções do esôfago ou do estômago pela boca. Não se observa a presença de náuseas ou esforço abdominal na eliminação dos alimentos. Vômito é a expulsão forçada de alimentos e secreções do trato gastrintestinal alto pela boca, acompanhada por contração intensa dos músculos abdominais.

Nas primeiras semanas de vida, muitos bebês normais regurgitam uma ou mais vezes por dia, pouco tempo após a alimentação. Denomina-se regurgitação fisiológica a situação na qual a criança não apresenta outros sintomas, a evolução do ganho de peso é normal e a diminuição gradativa das regurgitações ocorre ao longo do tempo, cessando por volta dos sete a oito meses de idade. Refluxo gastroesofágico fisiológico e erros de técnica alimentar são as causas mais comuns de regurgitação e vômitos no lactente.

A abordagem diagnóstica do lactente com queixa de regurgitações freqüentes deve ser realizada, inicialmente, verificando-se a experiência materna com a alimentação do bebê, pois não é incomum o encontro de mães inexperientes que consideram anormal o padrão de regurgitação esperado para a idade. Em seguida, procura-se identificar, pela história e observação da amamentação da criança durante a consulta, se as seguintes situações, que podem causar regurgitação e vômitos, estão presentes: (1) aquelas que favorecem a ingestão excessiva de ar antes ou durante as mamadas como choro intenso, ou orifício do bico da mamadeira muito grande ou muito pequeno; (2) se o lactente em aleitamento artificial, especialmente no primeiro mês de vida, recebe excesso de leite em cada mamada; (3) se a criança é muito manipulada após as mamadas e (4) se o bebê não é colocado para arrotar após as mamadas. Durante os primeiros seis meses de vida, a criança respira durante a sucção e, conseqüentemente, ocorre preenchimento da orofaringe com ar, o qual é levado junto com o alimento para o esôfago e estômago. Esse fato explica a necessidade da criança de arrotar, sendo necessário mantê-la alguns minutos levantada, na posição vertical, após as mamadas. Se a criança é colocada na posição deitada imediatamente após ter mamado, a expulsão do ar por meio do arroto pode causar regurgitação do leite. Esse padrão geralmente cessa a partir dos seis meses de idade, quando a respiração e a sucção passam a ocorrer de forma alternada.

Nos casos em que há problemas de estreitamento congênito ou de lesões adquiridas do esôfago, as regurgitações podem estar associadas à presença de vômitos e, geralmente, encontra-se comprometimento do estado nutricional da criança ou dificuldade para engolir os alimentos. Assim, os dados obtidos na história e no exame físico permitem levantar essas hipóteses diagnósticas e orientam o encaminhamento para investigação especializada no centro de referência.

Vômito pode ser a queixa principal que leva a criança ao médico ou aparece como parte do quadro clínico de diversas doenças, com importância variável no conjunto de sintomas. Assim, como são muitas as situações e doenças que determinam esse sintoma, o conhecimento de em quais faixas etárias predomina facilita abordagem diagnóstica da criança com vômitos (Quadro 1). Além disso, as características do material eliminado pelo vômito permitem inferir de onde retorna esse conteúdo. Na maioria dos casos, os vômitos são de material contido no estômago, representado por leite coalhado, alimentos parcial ou totalmente digeridos ou suco gástrico de cor amarela quando o paciente encontra-se em jejum por várias horas. A presença de vômito bilioso (de cor verde) ou vômito fecal (com odor de fezes), sugerem obstrução do intestino. Vômito de alimentos não digeridos sugere estreitamento ou obstrução do esôfago ou do esfíncter inferior do esôfago. Hematêmese é o vômito com sangue vivo liqüefeito e/ou com coágulos ou com sangue digerido, semelhante à borra do café, que pode ou não estar misturado a alimentos. A hematêmese geralmente decorre de sangramento digestivo alto, mas pode ser apenas a eliminação de sangue deglutido proveniente da rinofaringe ou de fissuras da mama materna. Vômitos em jato caracterizam-se por serem inesperados, súbitos, às vezes violentos e não serem precedidos de náuseas. Associam-se a quadros obstrutivos intestinais e de hipertensão intracraniana.

Quadro 1 - Causas de regurgitação e vômitos por faixa etária.

Quando o vômito é a principal ou única manifestação, inicialmente, é preciso caracterizar se o quadro é agudo ou recorrente. Excetuando-se as situações extremas, nas quais é possível identificar início recente ou história de longa duração, é difícil definir o momento em que os quadros de vômitos perdem o seu caráter agudo e tornam-se crônicos. Consideram os seguintes critérios para definir vômito recorrente: pelo menos três episódios, num período mínimo de três meses.

- Deve-se distinguir uma doença aguda ou um episódio agudo no decorrer de uma história de vômito recorrente.

A Criança com quadro agudo de vômitos

No quadro agudo, o vômito pode ser a manifestação clínica inicial, mas logo aparecem outros sintomas que permitem definir o diagnóstico como nos casos de gastrenterite aguda viral, bacteriana ou por enteroparasitose, intoxicação alimentar e hepatite viral. A concomitância de diarréia direciona a suspeita diagnóstica para o quadro de infecção intestinal ou intoxicação alimentar. Deve-se, então, verificar se uma ou mais pessoas que ingeriram o mesmo alimento apresentam quadro de náuseas, vômitos, diarréia e cólicas abdominais, o que sugere o diagnóstico de intoxicação alimentar. Deve-se, também, pesquisar se houve contato com crianças com hepatite viral e se, na creche que a criança freqüenta, existem outras com quadro semelhante, sugerindo gastroenterite por rotavírus ou por agentes bacterianos. Investigar, nas crianças com precárias condições de vida, se têm contato com esgoto a céu aberto ou córregos poluídos. Na giardíase, além dos vômitos, aparecem diarréia aquosa, anorexia e dor abdominal. Entre as helmintíases, na estrongiloidíase, a dor abdominal é difusa, acompanhada de vômitos, diarréia com ou sem sangue.

O comprometimento de outros sistemas pode apresentar o vômito como um dos sintomas do quadro agudo. Assim, inflamações das vias respiratórias podem se acompanhar de vômitos causados pelo estímulo vagal desencadeado na amigdalite, faringite e na presença de tosse. Na otite média aguda, os vômitos são devidos ao quadro associado de labirintite. O comprometimento do sistema nervoso central costuma cursar com vômitos em jato, geralmente associados a outros sintomas, como na meningite, na encefalite, hemorragia intracraniana e no hematoma subdural. O acometimento agudo do trato urinário pode desencadear vômitos como a pielonefrite aguda e a litíase renal. Vômitos podem ser decorrentes de intoxicação crônica ou acidental por teofilina, digitálicos, ácido acetilsalicílico e outros medicamentos ou do efeito colateral do sulfato ferroso e de antibióticos.

- Na queixa aguda de vômitos, o maior desafio da equipe de saúde é o diagnóstico e intervenção precoces nos quadros de abdome agudo, os quais, devido à sua gravidade, podem determinar complicações e até o óbito. O abdome agudo é caracterizado pela presença de dor de aparecimento súbito, com vômitos e parada de eliminação de gases e fezes, sendo que essas manifestações podem não ser, necessariamente, concomitantes. Na maioria dos casos, a história e o exame físico permitem diagnosticar o abdome agudo. A maioria dos casos de abdome agudo é de resolução cirúrgica; entretanto, em alguns, o tratamento é eminentemente clínico, sendo que todos os casos devem ser encaminhados imediatamente para atendimento hospitalar.

A partir da história e exame físico, é possível identificar os sinais de alerta que auxiliam a suspeitar de abdome agudo. Tannuri relaciona os seguintes sinais de alarme.

1. Vômito: repetitivo ou bilioso, fecalóide ou em jato é o primeiro e mais importante sintoma de obstrução intestinal.

2. Tumoração abdominal: a palpação de tumorações abdominais associada a outras manifestações clínicas de abdome agudo pode orientar, inclusive, o diagnóstico etiológico, como é o caso da palpação do tumor pilórico na estenose hipertrófica de piloro, da presença de um ou mais tumores na obstrução intestinal por "bolo de áscaris" e do tumor em forma de salsicha na invaginação intestinal.

3. Distensão abdominal: pode ser decorrente da distensão das alças intestinais nas obstruções baixas do trato digestivo; do acúmulo de líquido na cavidade peritoneal; do íleo paralítico na peritonite por perfuração de víscera oca e de íleo infeccioso.

4. Enterorragia: sangramento intestinal associado a outros sinais de abdome agudo indica o comprometimento da mucosa das porções baixas do trato gastrintestinal.

5. Peristaltismo visível: quase sempre constitui um indicador da presença de obstrução em alguma parte do tubo digestivo. Nos desnutridos e prematuros sem afecção do trato digestivo, o peristaltismo intestinal pode ser visível devido ao fato de a parede abdominal ser muito delgada.

A criança com quadro recorrente de vômitos

Para a abordagem da criança com queixa de vômitos recorrentes, é importante, num primeiro momento, identificar se há comprometimento do estado nutricional e/ou presença de manifestações sistêmicas e se as características dos vômitos sugerem obstrução ou lesão do trato gastrintestinal ou de alteração no sistema nervoso central.

Embora cerca de 50% dos lactentes apresentem regurgitação ou vômitos recorrentes como queixa isolada, apenas 5% apresentam alguma doença significante. A maioria desses casos é decorrente da combinação de vários fatores, como técnica alimentar inadequada, distúrbios na relação do binômio mãe e filho e imaturidade da junção gastroesofágica (refluxo gastroesofágico fisiológico). Para aqueles com baixo ganho ponderal ou emagrecimento, a causa mais freqüente é a doença do refluxo gastroesofágico.

Das causas de vômitos recorrentes fora do trato digestivo, têm-se as anomalias obstrutivas do trato urinário, com dilatação da pelve renal ou hidronefrose, a insuficiência renal crônica (uremia), a hipertensão intracraniana, a enxaqueca, que acomete mais freqüentemente crianças a partir dos seis anos de idade e adolescentes, e outras. Para o diagnóstico da enxaqueca, a cefaléia deve estar associada ao episódio de vômitos (ver capítulo Dores Recorrentes na Infância.).

Os vômitos podem ser desencadeados por situações que geram medo ou ansiedade. Uma situação comum nos pré-escolares são os vômitos imediatamente após as refeições, quando são forçados a comer.

Refluxo gastroesofágico - retorno involuntário do material ingerido do estômago para o esôfago, comum em lactentes e adultos normais. Deve-se, portanto, considerar o refluxo gastroesofágico (RGE), inicialmente, como uma condição normal do lactente, que se acompanha de sintomatologia digestiva - vômitos e/ou regurgitações - e que melhora com o crescimento. Esse tipo de RGE, que não apresenta nenhuma repercussão na vida da criança, é denominado fisiológico. Estima-se que cerca de 20% dos bebês sadios têm episódios de regurgitação suficientemente freqüentes para que sejam considerados como problema pelos pais. Na maioria das crianças, o RGE não tem complicações e é autolimitado, tendo resolução espontânea até os 12 a 15 meses de idade.

Define-se como doença do refluxo gastroesofágico a condição na qual, além dos vômitos, há comprometimento da evolução ponderal, esofagite ou quadro respiratório importante, com ou sem vômitos associados (Quadro 2 ).

Quadro 2 - Quadro clínico da doença do refluxo gastroesofágico na infância.

Adaptado de Orestein - 1992.

Síndrome do vômito cíclico - caracteriza-se por crises de vômitos precedidos por náuseas e ânsia, com período intercrítico assintomático. A média de hospitalização nas populações estudadas é de 12 vezes por ano. As faixas etárias mais acometidas são a pré-escolar e a escolar, diminuindo a prevalência durante a adolescência e sendo rara em adultos.

Na maioria dos casos é possível identificar os fatores desencadeantes das crises de vômitos como situações que geram ansiedade ou euforia, infecções de vias aéreas superiores, exaustão física, exposição a temperatura elevada, cinetose, menstruação, entre outros.

No entanto, várias doenças podem se manifestar com a síndrome dos vômitos cíclicos. Assim, a abordagem diagnóstica da criança com essa síndrome deve ser abrangente, no sentido de incluir o conhecimento dos aspectos psicoafetivos e psicossociais da criança, isto é, conhecer a rotina de vida e as reações e relações da criança na família e na escola, ao mesmo tempo em que é feita a investigação laboratorial na busca de causas orgânicas (distúrbios gastrintestinais, metabólicos ou endocrinológicos e processos intracranianos). Portanto, quando se identificar na comunidade crianças que foram internadas várias vezes com vômitos e desidratação por motivos não esclarecidos é importante encaminhá-las para centros especializados para investigação diagnóstica.

INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR

A necessidade da realização de exames laboratoriais nos pacientes com quadro agudo ou recorrente de vômitos é definida pelos dados encontrados na história e exame físico. Quando o diagnóstico provável é de refluxo gastroesofágico fisiológico, não há necessidade de confirmação laboratorial.

Nos casos com suspeita de doença do RGE, inicia-se a investigação pelo estudo radiológico contrastado do esôfago-estômago-duodeno (EED). A positividade do EED é variável nos diferentes serviços, desde 40 até 86%, em média em torno de 50%. Apesar de ter baixa sensibilidade e especificidade, o EED apresenta como vantagem a possibilidade de demonstrar alterações anatômicas como hérnia de hiato, estenose esofágica, estenose hipertrófica do piloro e alterações no mecanismo da deglutição. Portanto, a ausência de RGE no EED não exclui o diagnóstico e as medidas devem ser mantidas. Deve-se orientar os pais a suspenderem o uso dos medicamentos anti-refluxo cinco dias antes da realização do EED. O exame de maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de RGE é a pHmetria do esôfago (teste do refluxo ácido), que só está disponível em alguns centros especializados.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Quadros agudos de vômitos

Para o tratamento inicial do quadro agudo de vômitos, sem etiologia definida e sem outros sinais ou sintomas de gravidade, recomenda-se pausa alimentar de curta duração, por uma ou duas horas, mantendo-se a oferta de líquidos, água e chás, em pequena quantidade. Os líquidos são melhor tolerados quando gelados ou à temperatura ambiente. Em seguida, inicia-se a reintrodução da dieta adequada para idade, em pequena quantidade e a intervalos menores do que o habitual, sem restrição ao uso de leite materno ou leite de vaca ou de outros alimentos naturais (não industrializados). Quando o vômito associa-se à diarréia e desidratação, mantém-se a pausa alimentar durante a fase de reidratação e não devem ser administrados antieméticos (ver capítulos Diarréia Aguda e Desidratação).

No Quadro 3, estão descritos os quadros agudos de vômitos que devem ser referidos imediatamente para o hospital, com as respectivas condutas enquanto a criança aguarda a transferência.

As drogas antieméticas, dimenidrinato e metoclopramida, devem ser utilizadas com cautela, pois podem mascarar os sintomas, de modo a dificultar o diagnóstico precoce da deterioração do quadro clínico e da sua etiologia e, conseqüentemente, retardar a instituição do tratamento especifico. Assim, os antieméticos podem ser utilizados nos casos em que se conhece a etiologia do vômito, como no caso de amigdalite aguda, otite média aguda, sinusite e, em alguns casos, de cinetose.

A dose preconizada de dimenidrinato por via oral ou intramuscular é de 5 mg/kg/dia, dividida em quatro vezes, não ultrapassando a dose de 75 mg/dia, 150 mg/dia e 300 mg/dia para crianças até seis anos de idade, entre 6 a 12 anos e maiores de 12 anos, respectivamente. Contra-indicações: crianças até 30 dias de vida e pacientes com hipersensibilidade conhecida aos componentes da fórmula. Efeitos colaterais: sonolência e sedação. Podem ocorrer também tonturas, insônia, excitação, secura da boca e das vias respiratórias e retenção urinária.

Quanto à metoclopramida, recomenda-se a dose de 0,5 mg/kg/dia, divididas em três vezes, por via oral, intramuscular ou endovenosa. Para crianças com idade inferior a seis anos, recomenda-se não ultrapassar 0,1 mg/kg/dose. Dose máxima: 15 mg/kg/dia. Contra-indicações: em pacientes epiléticos ou que estejam recebendo outras drogas que podem causar sintomas extrapiramidais. Efeitos colaterais: inquietação, fadiga, sonolência, cefaléia, tonturas, urticárias e sintomas extrapiramidais (espasmos dos músculos faciais, trismo, posições bizarras da cabeça e dos ombros, opistótono e aumento generalizado do tônus muscular).

Quadro 3. Condutas nas crianças com quadros clínicos graves com queixa de vômitos

Quadro recorrente de vômitos

Para os lactentes nos quais são identificados erros de técnica alimentar, são feitas as orientações adequadas e agendado retorno em sete dias para verificar a evolução do quadro e a aderência às orientações.

Para as crianças com suspeita de RGE, a abordagem terapêutica visa a melhora dos sintomas, a prevenção dos processos aspirativos pulmonares e a instalação ou a progressão da esofagite.

Diante da suspeita clínica de RGE fisiológico, como já foi referido, não há necessidade de investigação laboratorial e a seqüência da introdução das medidas terapêuticas pode ser a seguinte:

1. é fundamental a tranqüilização dos pais, explicando-se a normalidade da situação. Geralmente as medidas posturais são suficientes para diminuir a sintomatologia: posição em decúbito lateral elevado a 45-60º, evitando-se a posição de bruços para dormir devido à sua associação com a síndrome da morte súbita em lactentes. Pode-se utilizar o "Flex Baby", com inclinação da cadeira de 45º. Deve-se evitar o uso de roupas apertadas, bem como a manipulação das crianças após as refeições. É importante que as orientações sobre como realizar o decúbito elevado, com a elevação da cabeceira do berço e o auxílio de suspensório adaptado às vestes, sejam feitas de forma detalhada (Figura 1);

2. na reavaliação após uma semana, se não houver melhora significativa dos sintomas, deve-se verificar, primeiramente, se houve adesão adequada da família em relação ao decúbito elevado 24 horas por dia e, nesses casos, instituir tratamento dietético: para os lactentes em aleitamento artificial ou misto, orienta-se oferecer porções menores e mais freqüentes dos alimentos e espessamento do leite de vaca, adicionando-se cereais na concentração de 3 a 4%, isto é, uma e meia ou duas colheres das de chá rasas para cada 100 ml de leite, respectivamente. Alguns alimentos devem ser evitados por diminuírem a pressão do esfíncter inferior do esôfago, como chás, café, chocolate, frutas cítricas, gema de ovo, alimentos gordurosos e frituras. No entanto, deve-se ter o cuidado de avaliar o valor protéico, calórico e vitamínico resultante da dieta proposta, para que não haja prejuízo nutricional da criança. Dessa forma, antes de se excluir, por exemplo, a gema de ovo, deve-se ter o cuidado de verificar a possibilidade de substituí-la por outro alimento de valor nutritivo semelhante. Água e sucos não-cítricos não devem ser oferecidos às refeições, para diminuir a distensão estomacal.

As crianças em aleitamento materno exclusivo, que não apresentarem boa resposta ao tratamento postural, devem continuar a ser alimentadas sob livre demanda, oferecendo-se, antes de cada mamada, duas a três colheres das de chá de papa de Epstein¹. Aliás, o aleitamento materno deve ser incentivado, pois as mães, por vezes, ficam inseguras à respeito do próprio leite, suspeitando que ele possa ser a causa dos vômitos da criança. Não existe indicação para substituição do leite materno por leite de vaca nos casos de RGE.

Fig. 1 - Sugestão de desenhos que o profissional de saúde, sem habilidade de desenhar, pode reproduzir para facilitar a compreensão da necessidade de decúbito elevado para o tratamento do RGE e de como fazê-lo. A. Orientação sobre a necessidade de decúbito elevado de pelo menos 45º - desenho com a moringa deitada e em posição oblíqua (a 45º), cujo bojo e gargalo representam o estômago e o gargalo, respectivamente. B. Confecção de suspensório simplificado, para mães que não são costureiras: costurar um tecido de algodão na parte de trás de uma calça curta e, bem acima da cabeça da criança, abrir o tecido em duas tiras. C. Desenho que orienta como elevar o berço, colocando apoios (por exemplo, tijolos) sob os pés da cabeceira e como fixar o suspensório no berço com as tiras do tecido amarradas nas grades ou, sob o colchão, no estrado.

3. No retorno, na semana seguinte, se não houver melhora clínica significativa, apesar de as medidas posturais e dietéticas estarem sendo feitas de modo correto, pode-se instituir o tratamento medicamentoso (bromoprida), com reavaliação após uma semana. Se houver melhora clínica, o tratamento medicamentoso deve ser mantido por pelo menos oito semanas e as medidas posturais e dietéticas, mantidas até seis meses após o desaparecimento dos sintomas.

4. Se, mesmo com o uso de bromoprida, os sintomas persistirem, considera-se a possibilidade de doença do RGE, iniciando-se a investigação laboratorial por meio da solicitação do EED (suspender a bromoprida cinco dias antes da realização do exame) e encaminhando-se a criança para o centro de referência especializado.

Tratamento medicamentoso do RGE: utilizam-se drogas que facilitam o esvaziamento esofagogástrico. A bromoprida, administrada na dose de 0,5 a 1 mg/kg/dia, dividida em quatro a seis vezes por dia uma hora antes das mamadas ou das refeições e antes de ir dormir, tem sido muito utilizada na prática, sendo pouco freqüente o surgimento de efeitos colaterais (sonolência, astenia, cefaléia, calafrios e, mais raramente, espasmos musculares localizados ou generalizados, reversíveis com a suspensão do medicamento ). A medicação considerada mais eficaz para o tratamento da doença do RGE é a cisaprida. No entanto, recentemente, várias publicações têm relatado o encontro de alteração da repolarização ventricular associada ao uso de cisaprida. Sabe-se que níveis elevados de cisaprida, assim como a instituição concomitante de cisaprida com outras drogas que são metabolizadas na mesma via hepática, predispõem à arritmia cardíaca. Com base nesses relatos, a partir do ano 2000, a venda da cisaprida no Brasil passou a ser controlada, com a receita médica sendo retida na farmácia. Assim, orienta-se que o médico de saúde da família dê preferência ao uso da bromoprida, deixando a cisaprida como medicamento a ser instituído, quando necessário, em centros especializados. No entanto, o médico deve estar ciente de que está contra-indicado o uso concomitante de cisaprida com as medicações dos seguintes grupos: macrolídeos (eritromicina, azitromicina, claritromicina e outros), antifúngicos imidazólicos (cetoconazol, fluconazol etc.), inibidores das proteases (anti-retrovirais), antiarritmicos e ciclosporina. Além disso, deve-se evitar o seu uso em portadores de doenças cardíacas e hepáticas.

Para as crianças com quadro clínico sugestivo de doença do RGE, deve-se introduzir as medidas posturais e dietéticas e reavaliar em sete dias. Quando a resposta a essas medidas não for adequada, solicita-se a realização de EED, associa-se o uso de bromoprida e encaminha-se a criança para o centro de referência especializado.